Richtlijnen voor de behandeling van Myasthenia Gravis (MG) en het Lambert-Eaton Myasthenie Syndroom (LEMS) tijdens de COVID-19-pandemie
Eind maart formuleerde een internationale werkgroep van MG-experts uit Denemarken, Duitsland, Italië, Japan, Spanje, het VK en de VS vijftien aanbevelingen als reactie op de COVID-19-pandemie. Hoewel algemeen, nemen we deze voor jullie over. Bij twijfel contacteer je best je behandelende arts of dr. De Baets die je individuele situatie beter kunnen beoordelen.
Wat is het?
Corona-virusziekte 2019 (COVID-19) is een nieuwe ziekte veroorzaakt door een nieuw coronavirus, genaamd ‘ernstig acuut respiratoir syndroom coronavirus 2’ (SARS-CoV-2). De symptomen variëren van persoon tot persoon, maar omvatten doorgaans koorts, hoest, ademhalingsproblemen, diarree en geur- en smaakverlies. De symptomen kunnen mild tot ernstig zijn, en bij sommige patiënten kan het virus een longontsteking, acuut longoedeem of overlijden veroorzaken. Aangezien het virus zich in bijna elk land heeft verspreid, wordt het door de Wereldgezondheidsorganisatie als een pandemie gedefinieerd. Op dit moment is er geen behandeling en er is ook geen vaccin om de infectie te voorkomen.
Gebrek aan literatuur
Tot nu toe ontbreekt het aan literatuur over COVID-19 bij MG of bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem. Daarom zijn er momenteel geen gegevens over hoe mensen met MG, LEMS of andere patiënten met een immunosuppressieve behandeling op COVID-19 reageren. Omdat de meeste MG-patiënten echter een immuno-suppressieve of immunomo-dulerende behandeling volgen en mogelijk ook verzwakte ademhalingsspieren hebben, bestaat er enige bezorgdheid dat MG- en LEMS-patiënten een hoger risico lopen om de infectie op te lopen of ernstige symptomen van COVID-19 te ontwikkelen.
Het MG-expertpanel stelt dat elke beslissing omtrent de behandeling best genomen wordt in samenspraak met de behandelende arts.
Richtlijnen
1. MG-patiënten dienen de nationale richtlijnen en eventueel aanvullende aanbevelingen te volgen voor mensen die risico lopen om zwaar ziek te worden door COVID-19.
Mestinon, 3,4-diaminopyridine en immunosuppressiva
2. MG- en LEMS-patiënten zetten best hun huidige behandeling voort, tenzij er besproken is met de behandelende arts dat ze veranderd of gestopt kan worden.
3. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat erop wijst dat symptomatische therapieën zoals Pyridostigmine (Mestinon) of 3,4-diaminopyridine het risico op een infectie verhogen. Ze hoeven dan ook niet te worden stopgezet tenzij er andere klinische redenen zijn om dit te doen.
4. MG-patiënten die al immunosuppressiva gebruiken (bv. corticoïden, azathioprine, mycofenolaat mofetil, methotrexaat, cyclosporine, tacrolimus, …) worden aangeraden extra sociale afstand te houden, waaronder het vermijden van openbare bijeenkomsten of drukte, het vermijden van overvol openbaar vervoer en waar mogelijk gebruik maken van alternatieven voor persoonlijk contact (bv. telegeneeskunde).
5. Bij het wijzigen of stoppen van een bestaande immunosuppressieve behandeling die mogelijk een verhoogde ziekteactiviteit of crisis met zich meebrengt, moeten MG-patiënten en hun zorgverleners de voordelen en de risico’s (bv. leeftijd, comorbiditeit) tegen elkaar afwegen.
Infuustherapieën, intraveneuze immunoglobulines en plasma-uitwisseling
6. Voor bepaalde infuustherapieën bij MG moet je naar een ziekenhuis of infuuscentrum. Er wordt aangeraden om deze beslissing te nemen op basis van regionale incidentie van COVID-19 en de risico’s/voordelen voor de patiënt. De behandelende arts moet regiogebonden advies geven en waar mogelijk overwegen over te stappen op thuisinfusie.
7. Er zijn momenteel geen aanwijzingen dat intraveneuze immunoglobulines (IVIG) of therapeutische plasma-uitwisseling (PLEX of TPE) extra risico met zich meebrengen om COVID-19 op te lopen. Het gebruik van IVIG moet echter gebaseerd zijn op de individuele behoefte van de patiënt en willekeurig gebruik moet worden vermeden. Over het algemeen moeten PLEX en IVIG worden voorbehouden voor patiënten die een acute opstoot hebben. Niettemin kunnen sommige patiënten die PLEX of IVIG als onderhoudstherapie krijgen, deze voortzetten. Er zouden wel extra voorzorgsmaatregelen tijdens het traject van en naar de zorginstelling genomen moeten worden.
8. Er zijn momenteel geen aanwijzingen dat Eculizumab de gevoeligheid voor een COVID- infectie verhoogt, of ergere symptomen zou veroorzaken.
Bloedonderzoeken
9. De voordelen van routineuze bloedonderzoeken moeten afgewogen worden tegen de nadelen. De beslissing of de patiënt zijn huis moet verlaten voor een bloedonderzoek, moet geval per geval bekeken worden en gebaseerd zijn op regionale COVID-19 incidentie.
Het starten van een immuuntherapie bij MG- en LEMS-patiënten
10. Voordat zorgverleners met een immuuntherapie beginnen (bv. Rituximab), moeten ze ermee rekening houden dat de myasthenie kan verergeren of dat er een myasthene crisis kan optreden. Er is ook risico op het oplopen van de virale infectie. Het kan raadzaam zijn om de start van een immuuntherapie uit te stellen tot de piek van de uitbraak voorbij is. Het risico van het niet starten van de therapie kan echter zwaarder doorwegen dan een ernstige COVID-19-infectie en dit moet in detail met de patiënt worden besproken.
Patiënten in lopende klinische onderzoeken
11. Momenteel lopen er veel klinische onderzoeken voor MG en er wordt aangeraden om elke beslissing met betrekking tot evaluaties en behandelingen te baseren op het belang van de patiënt. Op dit moment is er geen wetenschappelijk bewijs dat suggereert dat complementremmers of neonatale Fc-receptorblokkers (FcRn) het risico op het oplopen van de virale infectie kunnen verhogen, maar het panel beveelt extra voorzorgsmaatregelen aan om het risico te minimaliseren (zoals in punt 4 hierboven). In klinische onderzoeken moet dit ook worden besproken en goedgekeurd door de onderzoekssponsor, de instituutscommissie en de medische monitor.
Medicijnen die COVID-19 zouden kunnen behandelen
12. In het nieuws en op sociale media zijn verschillende medicijnen genoemd die nuttig zouden zijn voor de behandeling van COVID-19 (bv. Choloroquine, Azithromycine, antivirale middelen enz.), Maar deze zijn op dit moment niet bewezen effectief of systematisch bestudeerd. Patiënten moeten zich ervan bewust zijn dat het mogelijk is dat sommige van deze medicijnen de MG kunnen verergeren en dienen deze daarom te vermijden.
Mocht de effectiviteit van één van deze medicijnen op termijn bewezen worden, dan moeten ze onder strikt medisch toezicht worden gebruikt en dit na de nadelen en voordelen te hebben afgewogen.
Vaccinaties
13. Vaccinaties kunnen bescherming bieden tegen verschillende infecties/pathogenen. In de huidige situatie wordt echter aanbevolen om bij MG- en LEMS-patiënten alleen dode vaccins te gebruiken. Voor COVID-19 is er momenteel geen vaccin beschikbaar.
Bij een COVID-19-infectie
14. De meeste patiënten die besmet raken met COVID-19 hebben milde symptomen en zetten best de huidige behandeling voor MG of LEMS voort. Mogelijk moet de dosis corticosteroïden worden verhoogd, wat de standaardprocedure bij een infectie is.
Als de symptomen echter ernstig zijn zodat opname in het ziekenhuis vereist is, kan het nodig zijn om sterke immunosuppressiva tijdelijk te onderbreken. Onder dergelijke omstandigheden worden immers beter geen immunomodulerende middelen gegeven. Mildere immuunonderdrukkende middelen (azathioprine/Imuran, mycofenolaat/ CellCept) kunnen wel worden voortgezet omdat de effecten van de dosering langer aanhouden. Het uitwassen van deze medicatie uit het lichaam duurt langer en het opnieuw opbouwen van de effecten duurt ook enkele maanden.
15. De beslissing om de behandeling aan te passen moet geval per geval bekeken worden op basis van de relatieve ernst van COVID-19 en MG.
Wat is het?
Corona-virusziekte 2019 (COVID-19) is een nieuwe ziekte veroorzaakt door een nieuw coronavirus, genaamd ‘ernstig acuut respiratoir syndroom coronavirus 2’ (SARS-CoV-2). De symptomen variëren van persoon tot persoon, maar omvatten doorgaans koorts, hoest, ademhalingsproblemen, diarree en geur- en smaakverlies. De symptomen kunnen mild tot ernstig zijn, en bij sommige patiënten kan het virus een longontsteking, acuut longoedeem of overlijden veroorzaken. Aangezien het virus zich in bijna elk land heeft verspreid, wordt het door de Wereldgezondheidsorganisatie als een pandemie gedefinieerd. Op dit moment is er geen behandeling en er is ook geen vaccin om de infectie te voorkomen.
Gebrek aan literatuur
Tot nu toe ontbreekt het aan literatuur over COVID-19 bij MG of bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem. Daarom zijn er momenteel geen gegevens over hoe mensen met MG, LEMS of andere patiënten met een immunosuppressieve behandeling op COVID-19 reageren. Omdat de meeste MG-patiënten echter een immuno-suppressieve of immunomo-dulerende behandeling volgen en mogelijk ook verzwakte ademhalingsspieren hebben, bestaat er enige bezorgdheid dat MG- en LEMS-patiënten een hoger risico lopen om de infectie op te lopen of ernstige symptomen van COVID-19 te ontwikkelen.
Het MG-expertpanel stelt dat elke beslissing omtrent de behandeling best genomen wordt in samenspraak met de behandelende arts.
Richtlijnen
1. MG-patiënten dienen de nationale richtlijnen en eventueel aanvullende aanbevelingen te volgen voor mensen die risico lopen om zwaar ziek te worden door COVID-19.
Mestinon, 3,4-diaminopyridine en immunosuppressiva
2. MG- en LEMS-patiënten zetten best hun huidige behandeling voort, tenzij er besproken is met de behandelende arts dat ze veranderd of gestopt kan worden.
3. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat erop wijst dat symptomatische therapieën zoals Pyridostigmine (Mestinon) of 3,4-diaminopyridine het risico op een infectie verhogen. Ze hoeven dan ook niet te worden stopgezet tenzij er andere klinische redenen zijn om dit te doen.
4. MG-patiënten die al immunosuppressiva gebruiken (bv. corticoïden, azathioprine, mycofenolaat mofetil, methotrexaat, cyclosporine, tacrolimus, …) worden aangeraden extra sociale afstand te houden, waaronder het vermijden van openbare bijeenkomsten of drukte, het vermijden van overvol openbaar vervoer en waar mogelijk gebruik maken van alternatieven voor persoonlijk contact (bv. telegeneeskunde).
5. Bij het wijzigen of stoppen van een bestaande immunosuppressieve behandeling die mogelijk een verhoogde ziekteactiviteit of crisis met zich meebrengt, moeten MG-patiënten en hun zorgverleners de voordelen en de risico’s (bv. leeftijd, comorbiditeit) tegen elkaar afwegen.
Infuustherapieën, intraveneuze immunoglobulines en plasma-uitwisseling
6. Voor bepaalde infuustherapieën bij MG moet je naar een ziekenhuis of infuuscentrum. Er wordt aangeraden om deze beslissing te nemen op basis van regionale incidentie van COVID-19 en de risico’s/voordelen voor de patiënt. De behandelende arts moet regiogebonden advies geven en waar mogelijk overwegen over te stappen op thuisinfusie.
7. Er zijn momenteel geen aanwijzingen dat intraveneuze immunoglobulines (IVIG) of therapeutische plasma-uitwisseling (PLEX of TPE) extra risico met zich meebrengen om COVID-19 op te lopen. Het gebruik van IVIG moet echter gebaseerd zijn op de individuele behoefte van de patiënt en willekeurig gebruik moet worden vermeden. Over het algemeen moeten PLEX en IVIG worden voorbehouden voor patiënten die een acute opstoot hebben. Niettemin kunnen sommige patiënten die PLEX of IVIG als onderhoudstherapie krijgen, deze voortzetten. Er zouden wel extra voorzorgsmaatregelen tijdens het traject van en naar de zorginstelling genomen moeten worden.
8. Er zijn momenteel geen aanwijzingen dat Eculizumab de gevoeligheid voor een COVID- infectie verhoogt, of ergere symptomen zou veroorzaken.
Bloedonderzoeken
9. De voordelen van routineuze bloedonderzoeken moeten afgewogen worden tegen de nadelen. De beslissing of de patiënt zijn huis moet verlaten voor een bloedonderzoek, moet geval per geval bekeken worden en gebaseerd zijn op regionale COVID-19 incidentie.
Het starten van een immuuntherapie bij MG- en LEMS-patiënten
10. Voordat zorgverleners met een immuuntherapie beginnen (bv. Rituximab), moeten ze ermee rekening houden dat de myasthenie kan verergeren of dat er een myasthene crisis kan optreden. Er is ook risico op het oplopen van de virale infectie. Het kan raadzaam zijn om de start van een immuuntherapie uit te stellen tot de piek van de uitbraak voorbij is. Het risico van het niet starten van de therapie kan echter zwaarder doorwegen dan een ernstige COVID-19-infectie en dit moet in detail met de patiënt worden besproken.
Patiënten in lopende klinische onderzoeken
11. Momenteel lopen er veel klinische onderzoeken voor MG en er wordt aangeraden om elke beslissing met betrekking tot evaluaties en behandelingen te baseren op het belang van de patiënt. Op dit moment is er geen wetenschappelijk bewijs dat suggereert dat complementremmers of neonatale Fc-receptorblokkers (FcRn) het risico op het oplopen van de virale infectie kunnen verhogen, maar het panel beveelt extra voorzorgsmaatregelen aan om het risico te minimaliseren (zoals in punt 4 hierboven). In klinische onderzoeken moet dit ook worden besproken en goedgekeurd door de onderzoekssponsor, de instituutscommissie en de medische monitor.
Medicijnen die COVID-19 zouden kunnen behandelen
12. In het nieuws en op sociale media zijn verschillende medicijnen genoemd die nuttig zouden zijn voor de behandeling van COVID-19 (bv. Choloroquine, Azithromycine, antivirale middelen enz.), Maar deze zijn op dit moment niet bewezen effectief of systematisch bestudeerd. Patiënten moeten zich ervan bewust zijn dat het mogelijk is dat sommige van deze medicijnen de MG kunnen verergeren en dienen deze daarom te vermijden.
Mocht de effectiviteit van één van deze medicijnen op termijn bewezen worden, dan moeten ze onder strikt medisch toezicht worden gebruikt en dit na de nadelen en voordelen te hebben afgewogen.
Vaccinaties
13. Vaccinaties kunnen bescherming bieden tegen verschillende infecties/pathogenen. In de huidige situatie wordt echter aanbevolen om bij MG- en LEMS-patiënten alleen dode vaccins te gebruiken. Voor COVID-19 is er momenteel geen vaccin beschikbaar.
Bij een COVID-19-infectie
14. De meeste patiënten die besmet raken met COVID-19 hebben milde symptomen en zetten best de huidige behandeling voor MG of LEMS voort. Mogelijk moet de dosis corticosteroïden worden verhoogd, wat de standaardprocedure bij een infectie is.
Als de symptomen echter ernstig zijn zodat opname in het ziekenhuis vereist is, kan het nodig zijn om sterke immunosuppressiva tijdelijk te onderbreken. Onder dergelijke omstandigheden worden immers beter geen immunomodulerende middelen gegeven. Mildere immuunonderdrukkende middelen (azathioprine/Imuran, mycofenolaat/ CellCept) kunnen wel worden voortgezet omdat de effecten van de dosering langer aanhouden. Het uitwassen van deze medicatie uit het lichaam duurt langer en het opnieuw opbouwen van de effecten duurt ook enkele maanden.
15. De beslissing om de behandeling aan te passen moet geval per geval bekeken worden op basis van de relatieve ernst van COVID-19 en MG.